各定点医疗机构，区医保中心：

现将《南通市海门区定点医疗机构负面清单（试行）》印发给你们，并提出如下意见，请一并认真落实。

一、负面清单制定的意义及依据

制定负面清单，是深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）的重要举措，是健全定点医疗机构监督管理机制的具体举措，有利于规范定点医疗机构使用医保基金行为，保障医保基金安全。根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）、《江苏省医疗保障局关于进一步加强定点医药机构协议管理工作的通知》（苏医保发〔2019〕126号）等文件精神，结合海门实际，制定定点医疗机构负面清单（试行）。

二、切实加强协议管理

（一）提升履约能力水平。各定点医疗机构要组织医保医师、药师认真学习《基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议》，学深吃透协议内涵，强化医保医师、药师履约意识，提升医保管理服务水平。要加强内部管控，强化分级分类管理。各定点医疗机构要与医保医师、药师，区镇卫生院（社区卫生服务中心）要与辖区定点村卫生室（服务站）分别签订医疗服务协议，约定双方责任、义务和违约处理措施。

（二）健全协议退出机制。定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

（三）建立整改通报制度。对定点医疗机构在自查自纠中初次涉及违规行为，给予一次整改机会，再次出现违规行为的，将公开通报并与诚信考核挂钩；涉嫌犯罪的，依法移送有关机关查处，并按规定公开曝光，列入诚信黑名单。

三、加强监督管理

（一）进一步完善基金监管方式方法。医保经办机构要加强对定点医疗机构履行协议情况的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式，重点监督检查负面清单项目内容。压实定点医疗机构医保服务、财务、资金的检查、监管和评价考核责任。

（二）加大基金使用情况抽查力度。医保经办机构对定点医疗机构的医保费用采取随机抽查方式进行，其中住院费用的抽查比例不低于总量的5%。审核查实的违规费用，依据协议按照抽查比例放大后拒付。

（三）建立疑难、大额案卷会审制度。邀请有关物价、医疗等方面的专业人员参与疑难、大额案卷审核，集体讨论决定处理办法。

（四）建立专项行动制度。每季度针对负面清单确定重点督查内容、制定计划，按照“双随机、一公开”方式开展专项行动，确保负面清单落地、落实。

四、加强医保政策宣传培训

全区各定点医疗机构、医保经办机构要加强对全体职工医保政策法规及负面清单培训，每年不少于2次。同时，要运用群众语言，丰富宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，宣传医疗保障基金监管法律法规与政策规定，自觉维护医疗保障基金安全。要以适当形式在显著位置公开负面清单，公布举报电话（0513-82398003），主动接受监督。

本通知自2021年1月1日起执行。

附件：《南通市海门区定点医疗机构负面清单（试行）》

                        南通市海门区医疗保障局

                            2020年11月2日

附件：

南通市海门区定点医疗机构负面清单（试行）

一、收费类

1.超标准收费。违反省、市制定的医疗保险的诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的相关规定，超出标准的收费行为的；

2.重复收费。违反省、市制定的医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的相关规定和基本医疗操作规范，在同一治疗过程中，同种或同类收费项目，进行多次、重复收费的；

3.分解收费。将医保目录内的一个收费项目分解为两个及以上不同项目进行收费的；

4.自立项目收费。未通过主管部门的批准或者有关部门核定，自设项目收费重复的；

5.套用项目收费。用低标准的收费项目套用高标准的收费项目，或用无收费标准的项目套用相近相似的可医保报销收费项目的；

6.虚记（多记）费用。参保患者病历中记录的医保范围内的药品、诊疗项目、检查项目、医用耗材、医疗服务设施等费用与患者实际治疗发生的费用不相符的。

二、报销类

7.串换。

（1）将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销的；

（2）将医保目录内低价的医疗服务项目、药品、耗材等换成医保目录内相近相似的高价的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销的；

（3）将自立的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目进行报销的。

8.虚构、伪造医疗文书或票据。

（1）利用参保人卡、证，采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金的；

（2）伪造、变造医疗文书、 财务票据凭证或结算数据等行为的；

（3）利用参保人卡、证，采取其他方式套取医保基金行为的。

三、住院类

9.挂床住院。

（1）未在24小时内按要求上传参保患者相关住院信息至医院HIS信息系统的；

（2）住院病区加床率超过10%，病区住院病人不在床率超过10%的（院内检查、治疗情况除外）；

（3）未严格执行住院入、出院和重症监�